摘要：醫患關系演變順應社會思潮的發展。醫患關系的思考缺乏現實理性，當中曾被避而不談或其現實困境問題有必要得到正視。應當區分醫療糾紛與醫療事故的概念，秉持醫患關系屬民事法律關系性質，回歸“服務行業”基準醫療模式。證據方面應當重視病歷資料、視聽資料的革新和鑒定結論的規范化。行業管理應當去除泛行政化管理傾向，醫院管理必須格外重視病案管理、工作場所暴力、職業倦怠的干預。
關鍵詞：醫患關系;醫患糾紛;管理;
人們總是習慣于懷念過往，回溯上世紀八九十年代醫患關系之和諧云云；奈何歷史的車輪滾滾向前，彼時的所謂已然湮滅。在我們看來，醫患關系的演變是謂“家長式”權威醫療模式與基于民眾維權意識增長社會思潮的“共同參與”模式的態勢更迭。有關醫患關系的現狀描述，其共識性極強，可簡要概括為行業信任缺失、醫療糾紛激增、私力救濟泛濫、暴力事件叢生；若為前瞻性故，則“預后”不明是當下研判。相反，對于其成因，學者們卻見仁見智，諸如宏觀社會環境、民眾思想觀念、醫改失敗、醫院市場化運作、行業道德水準滑坡、醫療行為扭曲、醫療資源分配不均、醫患溝通或服務水平低下、職業壓力和工作場所暴力、現有法律框架的制度性失靈、地方政府的作為失當……。然抗辯雙方各類“發聲”畢竟不等同于“心聲”，雖各方所謂“正義”訴求的口號趨同，但更多的是“本我”層面的索求抑或“超我”層面的推演，缺乏“自我”層面的現實理性。如約翰.羅爾斯《正義論》中有關“正義”的表述，正義區分理想與非理想成分，前者是烏托邦式冷冰冰的倫理學思考，后者則直面現實，試圖解決和替代現行功利主義及相關社會結構，力求解決不正義問題。于此，作者未就定紛止爭有所建言，僅對醫患關系中曾被避而不談或其現實困境問題等羅列與陳述，希冀通過思辨概括為后續深入研究勾畫藍圖。
1 醫療糾紛與醫療事故
《醫療事故處理條例》、《醫療糾紛預防和處理條例》分別就主題予以了官方定義，即醫療事故是指“醫方（廣義）違法并過失造成患者人身損害的事故”；醫療糾紛是指“因診療活動引發的醫患爭議”。前者是承繼民事責任構成要件的格式化表述；后者則僅作術語上的特殊演繹。實然，醫療糾紛與醫療事故的概念差異顯著，二者系交叉關系且具體重合度未明，醫療糾紛的外延僅包括“顯性”醫療事故，而“隱性”醫療事故（“醫療不良事件”所指向的顯性醫療事故之余）則難以考察。醫療糾紛的“事故率”在醫學界備受關注（意指“爛訴”等），但醫療事故的“假陰性率”卻鮮有提及。近年來，相關領域及問題的研究，基于統計學原理與方法的趨勢明顯，實證主義方法論的轉變實屬可喜的進步；但前置程序上，樣本抽樣的選擇性偏倚甚至更為廣泛的系統誤差，將會怎樣影響相關信息的內部真實性，后續有賴于外部真實性基礎的質量管理改進或學術討論又當如何開展。以某項調查性研究為例，受試對象醫生中約60%經歷過醫療糾紛卻無人將其歸咎于醫療事故[1]；此種結論將作何解讀？
2 醫患關系與醫療模式
作者認為，無論法理或法律淵源的考證，醫患關系當屬（形式上）平等主體間的民事法律關系無疑。法律調整的對象是醫患等具體主體間的利益和行為，法律也常明定主體間的抽象法律關系。法治的精義和思維模式在于“持法達變[2]”，“達變”原因在于法律所調整社會關系的改變，希望通過法律與社會矛盾間的互動，處理好法治與改革的關系，于宏觀上運用法律化解社會矛盾。在我們看來，醫患雙方囿于某種壁壘，歷來就未曾擁有過真正意義上的平等對話，相關思考，源于先前死亡賠償金的缺失。以1991年《道路交通事故處理辦法》（死亡補償費）、1994年《中華人民共和國國家賠償法》（死亡賠償金）、2000年《產品責任法》（死亡撫恤金）等規范性法律文件為標志，彼時的國內立法環境，因“同命不同價”的議論甚囂塵上，將死亡賠償金納入民事責任的法制化進程已成大勢所趨。而《醫療事故處理條例》（行業事務性問題外多系法律匯編）直接援引1986年版《民法通則》有“直接違背法律的規定,多有保護部門利益之嫌”[3]。2003年1月《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱《通知》）后續頒發，同年末《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》即告出臺，不僅司法解釋發展跨度過大，同時也造就了法規與法釋的沖突。事實上（尤其民事領域），法務工作中，一般將司法解釋視同對應法律適用，其位階和效力高于行政法規。但這期間，凡遇死亡情形，有關援引或適用法律的個案博弈不甚枚舉。其后，2009年《侵權責任法》方就醫療損害責任特殊化獨列，并將死亡賠償金納入“人身損害賠償范圍”。但直至2013年4月8日，最高人民法院方才以“與侵權責任法等法律規定相沖突”為由，廢止《通知》。我們認為，平等權、求償權是《憲法》賦予公民的基本權利，諸如《上海市高級人民法院醫療過失賠償糾紛案件辦案指南（滬高法民一[2005]17號）》（現行有效）所謂“《醫療事故處理條例》是專門處理醫療事故的行政法規，體現國家對醫療事故處理及損害賠償的特殊立法政策”的解釋，純屬玄學詭辯式論道，顯然有悖于法治和司法獨立精神（等同于西方國家的違憲行為）。“天下苦秦久矣”，至此，醫療糾紛賠償金額的遞增趨勢，單純就“金額”本身而言，當屬法治精神的回歸以及宏觀經濟環境的影響，不應受到刻意的關注。
如前所述，醫患關系屬民事法律關系，民事主體間的平等地位則有賴于平衡需求的優勢方弱化。因此，理應摒棄基于壟斷地位或“行業霸權”格局下的醫療模式與醫患關系固有思維，部分順應“由仁慈的家長制向契約消費主義的顯著轉變[4]”潮流，正視并回歸“服務行業”基準，效仿并建立諸如民航、銀行等行業的常見服務范式，就語言方式規范化、服務時間條款化并正視醫患溝通。分述之，語言方式即文明、禮貌用語規范及服務忌語等，此處不予贅述。有關服務時間條款化，我們認為，應就門急診病例診察時間、每日查房時間、重要醫患溝通等計劃性事務，設置用時下限。過于自由的權宜行事，存在被過度濫用的風險，有礙信息傳遞；不僅醫療質量難以保證，期間貫穿始終的醫患溝通必將被輕視。眾多研究顯示，醫患間存在信息不對稱和教育背景的顯著差異，醫患溝通不足是引起醫療糾紛的主要原因之一。相關研究發現，“提供給患者的信息不足”是造成醫院醫療糾紛的醫生相關的最重要因素（構成比占21.2%)[5]，而三級醫院醫療糾紛的主要原因是溝通不暢(占比24.0%)。[6]H·P·洛夫克拉夫特曾言：“人類最古老而又最強烈的情感是恐懼”；恐懼常源于危險和無知，其本身即是一種應激狀態，易致行為失范。就患方而言，病痛的困擾、預后的未知、對家庭/經濟負擔的擔憂系綜合成因。此時，服務失當、信息傳遞障礙的情緒累積效應和矛盾觸發機制將被進一步放大，矛盾與糾紛由此凸顯。
3 有關證據
證據是圍繞控辯雙方權利義務的核心。當前，醫療相關的初始證據形式主要是書證（病案資料）、物證（實物或人身損害客體），嗣后鑒定結論（醫療損害鑒定）；當中以書證最為普遍和重要，物證本身多有自證效應，鑒定結論則占比較少。
3.1 病歷資料
先前，《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》等，曾將患方可供查閱復制的范圍限定為客觀病歷資料。2016年韶關市粵北人民醫院首開歷史先河，推進病歷面向患者開放工作。再其后，《醫療糾紛預防和處理條例》有關“其他屬于病歷的全部資料”的表述，則將范圍擴展至所有病案資料。上述情勢變化，在我們看來，符合情理和法理要求。情理而言，病歷是患者信息來源的“寫生”，不明不暗系不經之談。法理而言，病歷承載著患者的隱私信息和人格權益，醫療機構雖存控病歷資料，但“病歷并不符合賦予著作權的標準，醫療機構也并不享有病歷著作權和所有權[7]”。“私憑文書官憑印、千年文字會說話”，病歷公開化預示其信息內容客觀化的改革勢在必行，剔除主觀成分，是避免文書過失導致“自毀”式舉證或舉證責任的轉移的必然要求。國內大陸地區病歷的形式主義歷來廣為詬�。ㄏ挛脑斒觯�，據國內醫療行業自媒體“丁香園論壇”報道，美國病歷的格式大致采用“SOAP”簡化形式，可自己寫或錄音后找專人代寫（如外包給印度）；日本的住院志基本為格式化（框內勾選），但尤其重視病情客觀描述；法國醫生的病歷常簡化為“一頁紙”。事實上，國內香港瑪利亞醫院的病歷亦是重客觀記錄，鮮有主觀分析，醫護記錄按時間順序編排，既精簡又避免了重復和矛盾[8]。
3.2 鑒定結論
鑒定結論（醫療損害鑒定）屬第三方來源的言辭證據（直接證據），因不可避免的自身缺陷，其程序正義價值是否更勝于實質正義價值本身有待商榷。當前的主要問題在于，《醫療事故處理條例》主題定義項雖賦予“診療護理規范、常規”法律效應，但實際操作層面頗為混亂。國內外醫學教科書、行業標準（指南、共識）、專業交叉病種不同來源標準（如心內科與心臟外科、消化科與普通外科、各�？莆Ｖ匕Y與重癥醫學科……）等各名義規范，具體當賦予何種位階及相關時效性問題等并未統一明確（甚至鮮有被關注）；鑒定機構及鑒定人員的自由裁量權亦缺乏必要規制。此外，既賦予行業專業規范以法律效應，是否應當實現各病種“知情同意書”的格式化、標準化、模塊化，值得探究。
3.3 視聽資料
除外病案資料等靜態證據，視聽資料的證據鏈價值應當受到重視。視聽資料是通過現代科技手段記錄圖像、音頻、視頻等載體信息的材料，具有直觀、形象、生動、便捷、易于儲存等特點。隨著科技的發展，視聽資料不僅在日常生活中的來源和應用日益廣泛，也引引發了證據手段的革新。作為證據使用，視聽資料兼具書證、物證特性，具有內容豐富，信息量大，事實還原度高，連續性強，影響因素少等優點[9]。自1982年《中華人民共和國民事訴訟法(試行)》將視聽資料規定為一種獨立證據形式以來，其在民事領域相關法律實踐中日益受到重視，只要基于合法性前提（獲取方式合法，無違法律禁止性規定或公序良俗），則其流動性、直觀性、準確性、客觀性特點，將被賦予高度證明力優勢，這是它類證據所無法比擬的�；诓v資料的精簡化、客觀化等內在要求以及時代的變化、發展等，如何充分運用視聽資料證據的諸多優勢，有著重要的現實意義。在我們看來，醫療機構屬公共場所，凡有涉日常診療行為（包括門急診、手術、操作）、醫患溝通行為等，建議盡可能就相應場所和場景攝制視聽資料（視頻、音頻監控）；恰當的留存和安全保障措施（不妨害患者隱私等人格權益，不用于非證據目的），嗣后將可能獲得便捷化事實再現的證據鏈價值。事實上，視聽資料證據在刑事偵察、行政執法領域的關注和運用程度較民事領域更為深入。醫患糾紛不限于民事權益糾紛，諸如“醫鬧”等工作場所暴力情形，常有涉治安管理、刑事犯罪等。
4. 行業與醫院管理
4.1 醫院管理
泛行政化管理傾向是當前事業單位等行業管理中最嚴峻、突出的問題；除外管理體制原因，與“官本位”意識和“官本位”現象等歷史傳統不無關系。具體而言，機構運行官僚化、決策機制集權化、利益結構等級化、行為色彩功利化[10]是難以破除的普遍現象。泛行政化的危害在于，個體將會基于“經濟人”設想，淡化專業色彩，畸變人格，產生利己的趨避。通過知行的選擇，要么扮演起“政客”角色，追求權力、榮譽、財富的交叉和壟斷效應，上演左手權力、右手財富的游戲，滋生腐��；要么消極怠工，對執業群體或集體行為產生不恰當依賴或冷漠旁觀，弱化了風險責任意識。作為專業性人員，相仿于律師、會計師等，醫務人員本應是以職業操守高度自律的執業群體。因此，醫院管理運行模式應當摒棄泛行政化情勢，取“學院化”模式，真正踐行“責、權、利”的統一。
4.2 病案管理
現行病案運行管理模式是業內“公害”。病歷從來就是一線醫務人員最大的文檔和工作負擔。以2011年廖新波“廳長”的《精簡病歷可減少一半以上醫療事故》著名博文為代表，有關精簡病歷的呼吁日益高漲。2017年，《中國醫藥科學》雜志一項“《病歷書寫基本規范》網絡調查”（樣本覆蓋30省126個城市，二、三級公立醫院及醫師分別占比94.99%、96.4%）顯示，25%的醫生日均病歷耗時≥4小時；大多數被調查者認為鑒別診斷、術前小結等主觀醫療文書可刪減，病程錄、上級醫師查房記錄、死亡討論、危急值記錄、階段小結等文書的頻次、形式等應當被修正[11]。2012年，原衛生部醫院管理研究所一項針對全國91所三級醫療機構3779名醫護人員的調查發現，1份入院錄與病程記錄書寫耗時多介于20-60分鐘；83.4%的受訪人反饋，應當強化病歷中有關患者病情及診療措施的內容；67.2%的受訪人認為，應當縮減所謂“臨床思維”的內容；近70%的受訪人對壓縮病程錄內容持肯定態度[12]。對此，也有學者呼吁，凡事關醫院或質量管理的文書載體均應從病案資料中剔除[13]。
在我們看來，臨床醫護人員的服務初衷是緩解病痛，病歷的地位應當從屬于患者。如何減輕醫務人員勞動負荷，將工作量歸還給患者，進而提高服務效率與質量才是其現實命題。概言之，減少病歷檢查等所承載的不必要行政功能，剔除無謂的主觀成分，強化反映病情和實際診療措施的客觀內容，改變醫護記錄“各自為戰”局面，減少重復勞動和記錄矛盾是當務之急。
4.3 工作場所暴力
工作場所暴力是全球性的嚴重公共安全問題，醫務人員較之其他人員又更容易成為侵襲的對象。世界衛生組織將醫療工作場所暴力分為身體暴力和心理暴力(語言攻擊、威脅等)，不同國家發生率介于50%～88%。據英國政府官方統計，2000年有6.5萬名醫護人員遭受患方攻擊，1/3的護士受到過言語暴力[14]。2005年，美國密歇根大學醫學院針對急診科醫生的一項調查顯示，74.9%的醫生經受≥1次/年的語言威脅，28.1%的醫生經受過≥1次/年的肢體暴力。護士遭受身體暴力的發生率從埃塞俄比亞的18.22%[15]到約旦的56%[16]不等;當中，言語虐待在韓國為63.8%[17]，埃塞俄比亞為89.58%[11,14]。近年來，國內醫療場所頻發的暴力事件，在世界范圍實屬罕見并被《柳葉刀》描述為一場危機[18]。據中國醫院協會報告，國內事件經歷醫院比例從2008年的90%上升到了2012年的96%[19]。原衛生部統計數據顯示，針對醫務人員和醫療機構暴力事件總數從2006年的10248起激增至2010年的17243起，年均增長13.9%[20]。橫斷面調查顯示，一年中醫生經歷工作場所暴力發生率為66.19%，其中言語暴力占65.31%，身體暴力占12.57%。[21]目前，國內醫務人員的職業安全形勢異常嚴峻，工作場所暴力對醫務人員的身心健康造成嚴重威脅，對執業行為也負面影響重大、深遠，導致工作績效下降，職業倦怠等。
4.4 職業倦怠
囿于道德傳統和特殊政治風險，公立醫院本身即把關機制薄弱。更毋庸諱言的是，隨著政府補貼在醫院運營預算中占比的急劇萎縮，醫院的生存和運行必然不離業務創收。營收目的的醫院管理模式無非即是醫院-科室-醫生的逐級分攤。計費業務量與利潤激勵凌駕于服務質量，超負荷工作將不可避免地妨害醫療質量和良好溝通�，F實中醫患互動常非常短暫，對多數患者而言，臨床接觸經歷倉促而不愉快。實然，國內醫務人員，尤其公立醫院，勞動負荷大、工作壓力大、職業倦怠現象早已成普遍現象，卻長期無緩解之策。浙江省內調查發現，60%的省級醫院醫生每周例行工作超過60小時，23%的醫生多在“強迫自愿”基礎上每周加班超過30小時[22];59%的省級醫院醫生每天接診超過50名門診病人，近一半的醫生每天接診超過100名。38%的患者平均每次門診時間只有4分鐘甚至更少[23]。另據《柳葉刀》報道，中國門診病人的接診時間通常不到3分鐘[24]。對此，國外學者曾一針見血指出，在中國，過度工作、過低收入的醫生和就醫機會的不平等往往會導致匆忙、缺乏人情味和不滿意的醫患接觸。
5 結語
羅爾斯曾言，正義對象之社會基本結構及相關主要制度，用以分配公民的權利和義務，劃分社會合作來源的利益與負擔。社會正義涵涉政治學、經濟學及倫理學、法學等社會學廣泛領域。在我們看來，政治倚重宏觀，政府倚重治理，行業倚重利益，無論醫患關系、醫患糾紛，均是各層面博弈格局的投射。當前醫療行業懸而未決的問題還有很多，例如：醫院作為社會公益事業，“紅包”問題能否以“社會捐助”的形式合法化；“飛刀、走穴”能否市場化或公開合理計酬；暴力性醫療糾紛究竟源于法制還是執法（治安管理），“掃黑除惡”的政治形勢對其又有何影響；行業協會、主管行政部門其作為和履職問題等，均有待深入系統探究。
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